29.04.2016 – Carência de plano de saúde não autoriza recusa de atendimento em casos de emergência.

A 1ª Turma Cível do TJDFT confirmou sentença de 1ª Instância que condenou plano de saúde a pagar indenização por danos morais para paciente com apendicite aguda, que teve cobertura do tratamento negada por ainda não ter cumprido o prazo de carência.

A operadora, em sua defesa, negou que o paciente se encontrasse em risco imediato de morte ou sujeito a lesões irreparáveis. Argumentou que a negativa de autorização do procedimento decorreu do fato de que a internação se deu após 45 dias de vigência do plano, ou seja, ainda no período de carência de 180 dias.

Tais argumentos foram afastados pela sentença proferida em primeira instância, visto que, de acordo com a juíza responsável pelo caso:

“Não se mostra razoável deixar o consumidor sem o suporte necessário para o tratamento médico que necessita nos procedimentos necessários para o pleno restabelecimento físico, eis que é o que se espera quando se contrata os serviços prestados pelos planos de saúde”.

“O inadimplemento da parte ré, ao negar autorização para procedimento cirúrgico de urgência, causa extremo sofrimento, eis que é notório que o segurado fica abalado emocionalmente quando se depara com a demora ou a negativa de autorização para o tratamento de que necessita”.

“Vale ressaltar que o requerente encontrava-se com fortes dores e a recusa de cobertura somente foi informada 15 horas depois, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, causando abalo emocional e sendo fonte de sofrimento ao requerente, acarretando, assim, o dever indenizatório a título de danos morais”.

Ao analisar o recurso apresentado pela operadora de saúde a 1ª Turma Cível manteve a condenação, à unanimidade. “Inadmissível a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento de urgência, solicitado por médico assistente, sob o fundamento do término da carência contratual, que sequer consta das cláusulas gerais do contrato de assistência à saúde, frustrando as expectativas do contratante de boa-fé”, concluíram os julgadores.