07.12.2015 – Fraude na Contratação de Plano de Saúde deve ser apurada em processo administrativo junto à ANS.

Somente após o devido processo administrativo perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, nos termos da Resolução nº 162/2007 poderá a operadora de plano de saúde rescindir contrato de assistência médica em razão de fraude do consumidor, valendo-seda autorização disposta no artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/98.

Esse foi o entendimento do Ministro Marco Aurélio Bellize ao julgar, em sessão de 19 de novembro p.p., recurso apresentado pela operadora Omint Serviços de Saúde Ltda nos autos de ação ajuizada pelo consumidor para obrigar a manutenção do plano de saúde contratado, sob a alegação de que à época da contratação não tinha ciência da doença e tampouco houve requisição de exame prévio pela operadora.

Consignou o D. Ministro, em seu voto que em conformidade com Resolução Normativa ANS nº 162/2007, o ônus da prova acerca do conhecimento prévio do beneficiário de doença ou lesão preexistente (DLP), não declaradas no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, cabe à operadora e deve ser realizada através da instauração de processo administrativo regular.

Isso porque o artigo 16, da Resolução citada, em seu parágrafo terceiro estabelece que “não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor”.

Caso não comprovada a fraude na forma acima, impedida estará a operadora de valer-se da disposição contida no parágrafo único, inciso II, do artigo 13 da Lei nº 9.656/98 que permite a rescisão do contrato em caso de fraude comprovada do consumidor.

Ressaltou o relator que “a pessoa que pretende adquirir um plano de saúde não está isenta do dever de informar sobre suas reais condições físicas nem está dispensado de agir com estrita boa-fé no momento da contratação, informando sobre doenças ou lesões de que saiba ser portador, sob pena da caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/98, o que, todavia, não pode ocorrer ao alvedrio da empresa contratada”.

 

(REsp nº 1.553.007/SP).