06.05.2016 – Plano de saúde deve promover o reembolso integral de despesas com tratamento.

A 5ª câmara de Direito Privado do TJ/SP manteve decisão que condenou seguro saúde a reembolsar integralmente aos herdeiros de uma segurada as despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada, por ausência de clareza no contrato quanto às condições de reembolso.

O desembargador James Siano, relator do caso, entendeu ser acertada a sentença, ao reconhecer a abusividade da cláusula que limita o reembolso à base de cálculo da chamada US. Isso porque, segundo o magistrado, a partir dos termos estabelecidos nos contratos, “é impossível apreender o que são e quais os critérios utilizados para criar e atualizar as unidades de serviço“. Assim, não teria como o consumidor aferir com antecedência qual o valor a ser reembolsado, não havendo motivo para restringir a obrigação de reembolso em detrimento da parte hipossuficiente.